公立医院的补偿难题

公立医院补偿机制改革的动力很大程度上来源于医药分家的要求。经过了多年之后，领导层意识到以药补医是饮鸩止渴，虽然可以弥补公立医院的收入，但长期看，造成了医疗机构的激励扭曲，药品成为了利润来源，自然药品可能越开越贵。

医药分家之后，医院约40%的利润来源被砍，医务人员要吃饭，那这财务的窟窿怎么弥补。在这个问题上，目前呈现出两个方向。

应对方法之一：二次议价

第一个方向是很多地方进行了在不同层级的“二次议价”，即在招标价的基础上，医院采购药品，但和药企进行二次议价，获得利润。与药品加成所不同的是，二次议价之下，药品成为成本项，医院的利润不是靠卖贵药获得加成，而是靠砍药价，留存利润。

有人认为二次议价体现了市场原则，同时药品成为了成本项之后有利于降低药价。

但在我们看来，二次议价只会推高药品费用。原因很简单，二次议价的情形下，议价主体更为分散，这意味着药企为了维护价格，会有动力和不同谈判主体（无论是单体医院，还是所谓的医联体）签订价格保密协议，保持发票金额不变，但提供返点。这样所有人都可以声称我们已经是最低价供货了，实际上通过返利返点的方式给到了医院，但是医保和患者多付了钱。

最近，以医院为主要销售渠道的生物类似物(Biosimilar）在美国市场举步维艰，很大一部分原因是原研药厂通过与极为分散的支付方或医院谈妥了返点折扣，虽然交易面价比生物类似物高出不少，但实际交易价格却极不透明，导致明明价格更为便宜的生物类似物无法迅速打开市场。有兴趣的读者可以研究一下最近辉瑞诉强生一案，辉瑞状告强生通过价格折扣，力图将辉瑞的一款风湿免疫类生物类似物从保险范围中排除。（强生的原研产品为类克，辉瑞的生物类似物为Inflectra）

 由此观之，二次议价，问题不在于其议价，而在于其不透明。如果大面积推开，届时极为分散的谈判主体会让药企有动力推高药品面价以留存足够的利润空间，药品越贵越好卖的扭曲激励仍无法改变。二次议价不符合医药分家的医改总体原则，还是回到了以药养医的老路上，是不应该鼓励的。

正确的做法可能是搭建全国性的透明的采购平台，放开准入（未来不应该存在药品某个省因落标而无法进院的情况），医疗机构和药品企业在阳光采购平台上自由交易，但所有的交易价格应该在平台上透明公开，并杜绝在平台以外的交易行为。

应对之法二：腾笼换鸟

业界关于公立医院补偿的另一条思路是腾笼换鸟，全面提升医疗服务价格，以医疗服务换药品利润。

医疗服务价格全面提升是否可以弥补药品零加成所带来的的利润损失。结论是，静态来看是完全可行的，但是动态来看则会面临挑战。

首先基于目前的公开数据，我们来算一笔大帐：

1）  按照零售价来看，中国公立医院的药品销售额（不算基层机构）大约为1.1万亿元左右，那么零加成所造成的缺口大约为1500亿。

2）  根据卫计委2016年的诊疗人次来看，全体医疗机构的诊疗人次达到了79.3亿，公立医院的诊疗人次在28.5亿左右，剩下的大部分是基层医疗机构（基层早就是零加成了，故在此不讨论）。如果单从门诊来说，要弥补目前的缺口，每人每次医院挂号费需增加50元左右，医保如果能报销70%，每人每次就医也就增加15元左右，至少看起来还是能接受的。

但这只是从静态的角度来看，增加50元意味着单次门诊费用直接提升20%，（目前医院单次门诊费用在260元左右），这个涨幅超过了过去几年的总和。全面推开需要政治勇气。

同时不能忘记两点：

一来是医保扩容后（药品目录拓展，三保合一），本身支付压力会动态增加，药品加成下来所腾出来的空间又要满足医疗服务费用提升，又要满足新药准入加快，同时还得给三保合一后，农民兄弟的医保政策待遇提高腾出空间。

二来是医生的待遇也不能以“打平“和“弥补利润损失”为目标，不能原地踏步啊！应该预见到随着人口老龄化，重大疾病高发，人民群众对健康的需求日益增加，医生的工作量也会不断增加，对医生的要求也会不断提高，医生的待遇不能仅仅追求和原来“打平”，而是要大踏步提升。

“腾笼换鸟”这一思路可以解决部分问题，但这一思路的核心问题在于我们假设这个笼子的大小是不变的，即医保的盘子是给定的，各个利益相关方在这个笼子里面要获得一席之地，只能是零和游戏。需要打破这一思维定式，让盘子变大。这就是我们提出的第三条路径。

第三条道路：让医院干保险

准确的说是让医院直接参与设计，销售保险产品，以自身为定点机构提供保险产品所规定的医疗服务，并为保险产品冠以医院或者医联体的品牌。退而求其次，就是医院和保险公司深度结合，开发产品，利用报销公司销售以医院为定点机构的产品，获得保费留存的比例。总而言之，让医院干保险的核心是医院发起的保险产品，医院获得保费，而不是简单地收取服务费。

我们认为此事的好处有以下两点：

1）  能够为公立医院开辟一条新的资金池，是一条增量的资金补偿渠道。

2）  能激励医院增加供给，提升诊疗水平。

为什么此事可行？主要原因如下：

1. 医疗行为特征是属地化

很多人觉得保险公司提供的就医网点广泛，以医院为核心设计保险产品就医网点受到束缚，产品竞争力会削弱。我们对此有不同的看法。

首先，应当看到中国患者大部分的就医行为在本地完成。从我们最近研究的一些医保数据来看，由于报销比例的杠杆和地方医疗水平的提升，哪怕是肿瘤患者也有超过60%完全在本地治疗。

除却北上广等一线城市以及一些经济发达的省会城市，在大多数城市中，人民群众所能触及的较高级别的医院基本上是当地城市的人民医院或者中心医院。

第二，由于近年来医联体建设方兴未艾，以大型核心医院为中心通过医联体形成不同诊疗角色的就医网络也并非难事。如三级医院诊治疑难杂症，二级医院康复，社区随访等。因此，我们认为医疗行为的属地化特征加上医联体建设，会使得以医院联合体为中心的保险产品，完全可以覆盖患者的大部分诊疗需求。

第三，医院在属地的品牌远远高于保险公司。公立医院的品牌是几十年服务所累积的，在一城一地，单体公立医院的品牌甚至强过保险公司。试想如果北大系医院，复旦系的医院依托自身品牌联合成员单位向服务辐射范围内的社会公众销售自己设计的保险产品，覆盖从门诊到专家咨询的一系列服务，这样的品牌效应难道不如平安、人寿？

2. 卖保险的干医疗是“由奢入俭”，干医疗的卖保险是“由俭入奢”

过去一段时间，中国的健康险业务飞速发展，但不得不说，产品同质化现象严重，很难有特色的医疗产品，保险公司以概率赚钱远远比靠服务获得收入的医疗机构来得舒服。

无论是什么产品，先抄再卖，整个健康险处于销售端代理人的佣金狂欢之中。要说核心能力，唯“会卖”二字。

少数保险公司开始意识到如果不能积累后端的服务能力，未来的核心竞争力就很难建立，就避免不了价格战、佣金战，于是开始收购医院，发力医疗端。

但医疗是个慢生意，如果没有异于常人的魄力挣脱资本之欲望，保险公司如何能摆脱博概率赚快钱模式，进而躬身做好医疗服务？即便是进入到服务端，恐怕更多的也是考虑单体医疗业务的利润水平和对集团整体的估值提升。所以一言以蔽之：卖保险的干医疗是由奢入俭，难！

反观医疗机构，为体现医疗服务的公益性，保障人民群众健康，只能埋头苦干，一面守着医保与财政，一面拖着供应商十几个月的账款，依靠医务人员的使命感和责任感维持大局。这时如果能够像所辖地区的老百姓收一笔保费，换取更好的医疗服务。那就是天外来钱，既能提升医务人员积极性，又能提升医疗保障水平，着实是由俭入奢，易！

事实也印证了我们的看法，目前资本市场火热的所谓“管理式医疗”(HMO)的概念，言必称凯撒模式。就是以保险圈住用户，然后将用户圈在自身的医疗网络中，实现从健康管理到疾病诊疗的健康全流程服务。大多数人把凯撒理解成保险公司，但这家开创了HMO模式的保险公司却是脱胎于一家服务于建筑工人的小医院，造船厂和钢铁公司每月为员工预付1.5美元医疗服务费获得医疗服务。HMO脱胎于医院和医生发起的保险项目，因为只有一线的健康服务人员最能知道服务与成本的关系。

由医院发起还不够，一切服务的提升，来自竞争。同一城市的两家最好的医院，比如人民医院和中心医院，可以各自组织设计销售自身的健康保险产品，公平比较服务和价格，老百姓可以用脚投票。

未来我们设想各个地区均应形成2-3个以知名三甲医院为核心，连接基层医院的医联体。过去由红头文件驱动的医联体，都有着美好的上下联动的想法，但各医院实体之间缺乏动力，谁不想把病人留在自己手里呢？

但通过保险产品相连接的医联体将不再是松散的联盟，因为各类保单规定的服务可以在医联体内进行内部定价，充分调动成员单位的诊疗特色与积极性，从而实现通过保险产品与保费收入对医联体内各类资源的优化配置。而实现这一图景的主动权不在保险公司，而在医院。

医院不是被动的为保险公司的客户提供服务，而应该积极主动地设计保险产品自己赚取保费。因为医院是医疗服务的一线，最知道自身的服务特色，最知道自身的资源配置，也最知道费用如何控制，服务如何提升。

由于医院的利润来自于收取保费的留存，所以医院需要控费，又由于医院处于竞争之中，所以医院不可以收了保费后提供粗制滥造的服务。所以我们认为这样的激励是相融的。

在此过程中，保险公司并不是无事可做，保险姓保，保险公司应该通过自身的资金实力与抗风险能力，与公立医院形成联盟，通过承担风险收取一定溢价。由于医院赚取保费留存，所以不会像现在一样对保险客户进行大处方，而维持保险产品不亏损有长期利润符合医院的长远利益，所以在激励上医院与保险公司是一致的。

“疑问：医院卖保险会不会把公立医院变成为富人服务的天堂，而穷人只能排队？”

中国有200万医务工作者，从绝对供给的角度看，中国不缺医生，但是中国的医生很不均衡，比如儿科医生，病理科医生供不应求。如何刺激供给，我们认为需要遵循一般的经济规律。尽管全社会说医生的时间都不够用，但近来有数据显示，在好大夫平台上，不少医生通过业余时间在线问诊，每年能赚上个60万-100万。好大夫告诉我们，只要价格正确，医生是能挤出业余时间的。

我们认为形成良性激励，提升医疗服务供给是我们未来十年步入全球最大规模老龄化社会后唯一正确的选择。如果我们仍然需要依靠公立医院以公益的方式满足十几亿人的医疗需求，那么就需要给公立医院松绑，让医院赚一点中产的钱。首先把稍有支付能力的人从排队的队伍里拉出来，通过经济杠杆增加医务人员积极性和服务供给，最终降低所有人的排队时间。这样才能完成保障最大多数的“公益”任务。甚至，在一些城市，医院完全可以利用自身的服务能力设计一些平价的保险产品，用增量的保费，加大服务供给，服务人民。

我们不希望看到未来资本与纳税人在体制内外竞争最优秀的医生，我们希望最优秀的医生仍然能够留在以公益性为主要使命的医院，一面有着体面的收入，一面为人民服务。

让医院干保险，通过保险产品做实医联体，通过医联体间的竞争提升服务，或许是公立医院补偿机制的第三条道路。

希望我们能抛砖引玉，让更多的有识之士参与到医改的讨论中来。